様式３
優良老人クラブ表彰推薦書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　老連名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会長名　　　　　　　　　　　印

	　年　 月 　日（結成　 年　 月）	

結 成 区 域
	           市                                   
           町　　　　　　　　地　区
           村        	

	会 員 数	名	
		会 員 別	男 　　名・女　 　名	

組 織 構 成

	
１．役員構成（会長・理事等）と人数

２．部会、委員会等の有無と名称

　　有                    名称

　　無　　　　　　　　　　　　

活 動 概 要

	
・具体的活動を記入すること

	

主

な

活

動

の

内

容

活 動 例
	
具 体 的 な 活 動 内 容
	
前年度活
動延回数	
参　加
延人員	

教 養 活 動

	
延　　回

	
延　人

	

健 康 活 動

	

	

	

地 域 活 動

	

	

	

 レク
 リエーション

	

	

	

そ　の　他

	

	

	

計

	

    　 回	

　　　人	

表　 彰　 歴

	
表 彰 歴（ 有 ・ 無 ）

１．　　年　　月　　日　何の功績により誰より表彰