様式５
老人福祉事業永年勤続表彰推薦書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　老連名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会長名　　　　　　　　　　　印

性　　別	
	
生 年 月 日	明・大・昭　　　　年　 月 　日　　（満　　　歳）	

地区老連及び
県老連の職員
役員としての
勤続年数
	
１．　　　　　年　　月から通算で　　年　　カ月
　内、　　　　年　　月から　　年　　月まで◯◯◯に所属し、
  老連事務、役員等として勤続

２．現役職名

　　　　　　

表　彰　歴

　　　年　　月　　日 何の功績により誰より表彰
１．　　

２．

推 薦 理 由