様式２
老人クラブ育成功労者表彰推薦書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　老連名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会長名　　　　　　　　　　　印
	
	性  　別	
	
生 年 月 日	明・大・昭　　　　年　 月 　日　　（満　　　歳）	

県・地区・市町村老連における役員
(理事・監事)等の経歴
	
・　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日まで役職名

	

功 績 の
概　　要

老人福祉関係で地区・市町村老連及び社協等の表彰歴