様式１
特別功労者表彰推薦書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　老連名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会長名　　　　　　　　　　　印
	
	性  　別	
	
生 年 月 日	大・昭　　　　年　 月 　日　　（満　　　歳）	

功　績　の

概　　　要

・具体的に記入すること。

	

表　彰　歴

　　　年　　月　　日 何の功績により誰より表彰
１．

２．

３．	

推 薦 理 由

	

	
　　(注)多額の金品及び奉仕活動等はこの様式で推薦すること。